1.2热喘

一般来说，在风寒感冒中也经常出现一些“热喘”。所谓的“热喘”，顾名思义，和上面讨论的“寒喘”就有一定的区别了。

上面的“寒喘”其导致原因，核心就是“风寒之气”。而在“风寒之邪”入侵人体之后，随着病势的发展、个人体质的差异以及感受风寒之邪中“风邪”的“阳性属性”的多寡，在疾病的发展过程中会出现一系列“热”病的病理表现。

例如：从风寒束表，导致肌肤腠理间“卫气壅盛”所致的“郁热”；以及风寒入里开始“从寒化热”；以及“邪传阳明”所见的“传经化热”等等，在出现“肺气受热”导致“气逆气喘”时、在外邪从太阳经传阳明经开始化热时、在阳明经高热时、在足阳明、手太阴高热时、以及在热传手少阴、厥阴经时，都可能会出现“热喘”的症状。此外，“积痰化热”时，也可能导致肺中气胀、气逆、气满而出现“喘症”。

下面将随着疾病病势的发展，来逐一展开讨论。

1.2.1郁热气喘

所谓的“郁热”，是在疾病发展的初起阶段出现的“正气”（包括“卫气”“肺气”等），在被壅滞之后，就会出现“气有余”的情况，经曰“气有余，便是火”。所以，这时就会出现所谓的“郁热”，这就是“正气”被壅滞之后产生“发热”的病理表现。

一般来说，“郁热”所产生的“热势”，都不会出现高热，一般多在38℃上下浮动。如果病人出现热势迅速上涨，出现39℃甚至很快往40℃去，这种发热一般都是“邪热”，是“病邪化热”所导致的。一般来说，“郁热”的热势比较温和，而“邪热”的热势则比较贼，很生、很烈的感觉，皮肤接触会有些接近火炭的感觉。很多医案中所谓的“体若燔炭”，描述的就是“邪热”的表象。两者虽然都是“发热”，但区别也是非常明显的，要注意鉴别。这些相关内容，请参看“发热”章节的详细讨论。

“郁热”常见的可分为两个部位，一个是在“腠理”和“经络”，一个是在“肺部”。在“腠理”、“经络”中出现的“郁热”也会导致“气喘”的出现。“郁热”所致“气喘”从症状来说，相对比较平和一些，不像“邪热”所致的那样“气喘声粗”。在用药上，生在“经络（太阳经）”、“腠理”的“郁热”，可用“麻黄汤”，宣发其腠理，恢复卫气的循行常道，则这种“郁热”即可随之消解而“喘”平。

如果“郁热”生在肺部而出现“气喘”，则一般可以分成两种情况。一是单纯“郁热”阶段，这个阶段一般都是发热早期，可以使用“麻黄汤”宣肺理气，即可除热平喘；二是在一段时间的“郁热”之后，这种“郁热”还会逐渐转化成“实热”，此时可以使用“麻黄杏仁甘草石膏汤”，一方面宣发解郁，一方面清热理气，则热势消解、喘逆平复。

这两种情况下出现的“喘”，从症状表现上看，区分很小，几乎就是一样。那么如何仔细分辨呢？这里考究的就是“四诊”的功夫。例如：同样的是脉“浮数”，但是两者的表现差别也是非常明显的。“郁热”在经络、腠理，其脉来是“浮而促”，舌苔往往是“白苔”；而“郁热”在肺部尤其是时间较长开始转“实热”时，脉象则表现为“浮而数”，舌苔则开始转为“薄黄苔”。

强调一下，这里的“脉促”，是指脉来“急促”的样子，而不是“濒湖脉学”中所言的“数动一止”（促脉，来去数，时一止复来（《脉经》）。）

当出现“郁热”的时候，脉象也会出现“一息六至”的样子，但是，此时的脉象表现与病人高热时脉象也会出现的“一息六至”是有本质区别的。

《濒湖脉学》说：“数脉，一息六至（《脉经》）。”这种阐释太过笼统了，“一息六至”就是“数脉”？高热中出现的“一息六至”是“数脉”；那么大病虚衰、动则心慌，脉也会出现“一息六至”，也是“数脉”？两者都是“数脉”？没有分别？当然不是。发热中的“一息六至”是“数脉”，则虚衰心慌的“一息六至”则当是“促脉”，是脉象急促的表现。两者虽然都是“一息六至”，若按照《脉经》所言，则皆当为“数脉，但两者却存在着本质的区别，是有阴阳之分的。

真正的“数脉”，一般为“阳”、为“实”；而“促脉”则一般为“阴”、为“虚”（也有部分属“实”）。

一般来说，在“邪热”导致发热的时候，病人的脉象会表现为“数脉”；而在“郁热”之时，虽然也有“一息六至”的脉象表现，但非“热邪、实邪”所致，所以脉来只是“急促”，是这种“促脉”，而不能简单地看着“一息六至”就是“数脉”。更多的相关“脉学”内容，后面将在“四诊”中详细讨论。

此外，在某些特殊的阶段，“促脉”会随着病势的转化而转变为“数脉”。例如在“郁热”开始转化成“邪热”的时候，病人的脉象就会随之从“促脉”向“数脉”转变。这其中有非常丰富的细节变化，从脉象、舌苔、咳嗽、咳痰、咳喘等等症状都会出现一系列相应的细微变化。这些变化，不是坐在诊室、三天面诊一次就可以看到的。真正意义上的临床，就是随时看护在病人的身边，随时观察、发现病人的细微变化。

1.2.2经热气喘

在感冒风寒之后，经过一段时间的蕴藉，常常会出现“风寒化热”的情况。要注意，这里的“化热”，和前面的“郁热”，虽然都会表现为“发热”，但实质却区别很大。

前面已经讨论过，“郁热”是正气（包括卫气、肺气等）壅滞所产生的发热，是属于“正气的有余”（壅盛）。而“化热”则是“风寒之邪”经过蕴藉之后转化出的一种“邪热”，是邪势变化、发展，疾病症状出现变化的一种表现。这种“化热”是属于“邪热”，一般热势较高，起病迅速。这种情况导致的“热喘”，一般不需要刻意去“平喘”，只要及时清解热势，喘息一般都会随之消解。由于这个阶段的病势发展、变化非常迅速，所以用药上就需要精确把握病机、病势的变化。

在“风寒化热”时候，可以分为两个阶段：

第一阶段：病势开始“从寒化热”的早期、中期，此时能明显看到寒热并存的症状，例如白苔、咳嗽、清涕、清痰等寒象的同时，开始逐渐出现高热的症状，同时出现白苔开始转薄黄苔、出现清涕消失、咳痰清白粘稠或转黄痰、呼吸喘促等；脉象也会从开始的“浮紧”慢慢变成“浮紧而数”的情况。此时可以寒热两解，用“麻黄杏仁石膏甘草汤”就可以了。（这里要注意的是，这里的热势是“从寒化热”的开始阶段，是“寒病”向“热病”转化的表现。这个环节非常重要，如果能真正理解了，自然就会明白“为什么汉唐时的‘伤寒’是包括‘热病’的”。例如在《难经?五十八难》中说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在《素问?热论》篇也说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”道理就在这儿。要看到病势变化的本质。）

第二阶段：随着病势的迅速发展，已经“寒从热化”而出现“热势炽张”，此时除了发热、咳、喘之外，前期的寒性症状表现则基本消失。此时可以使用“白虎汤”，清热即可平喘。这是“经气化热”所致的影响。（这里要注意的是，这种热势如果失控，会很快从“经热”发展到“脏热”即所谓的“肺脏热”，这是病势进一步向里扩张的表现，见下节“肺热气喘”篇。）

1.2.3肺热气喘

随着病势的进一步发展，热势从“经”到“脏”，出现“肺脏热”时，不仅会出现大热、气喘，同时还可能会出现肺阴匮乏的“燥”症。脉象则多见“脉短而数”，可用“黄连石膏半夏甘草汤”；若见热重伤津明显，除了适当加入“黄芩”、“山栀”等加重清热之外，还应适当加入桑白皮、天花粉等，以滋阴生津。

一般来说，“经热”的时候虽然对“肺脏”也有影响，但和“肺脏热”表现的情况区别还是很大的。“经热”对肺脏的影响，就像热水加入“冷锅”里，病势尚轻；而“肺脏热”则是“热水、热锅”，病势入脏，则是很重了。此时除了对“阴液”的损耗巨大之外，对肺脏本身的损伤也是非常大的，切不可小视。一旦误治或失治，对肺脏的损伤极大，出现脏器损伤、乃至“肺萎”都是有可能的。其实，此时就是“热邪干肺”的情况，是“热病”的表现了。《素问?热论》篇中说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这就是一个例证。

疾病，是活的；疾病的发展，是动态的。不能站在这时看到的是“热邪致病”，就仅仅只看到“热邪”，更要能看到前面、再前面、更前面……要能看到疾病是从哪里来的、早期状态是什么。能在前期阻击病邪、病势的发展，对后续可能出现的“杂病”有着非常积极的意义。这也就是仲景《伤寒杂病论》的核心所在——伤寒它与很多杂病，是有因果关系的，两者不可以撕裂开来。

1.2.4痰热气喘

当病人素有痰浊较厚的情况下，通过外感化热、或痰浊化热时，就会出现明显的“痰热气喘”。通常表现为发热、胸闷、气喘、气浊、苔黄腻、胸背上部皮肤如油、粘浊滑腻，热势较重时可见喘带痰声，用药则也可用“黄连石膏半夏甘草汤”。与上面“肺热气喘”用药看似一样，但是用药侧重则区别很大。在“肺热气喘”中，主要是肺热为主，所以用药则以黄连、石膏为君药，用法半夏或清半夏稍微清热化痰、降逆平喘，用生甘草滋阴生津。而在这里“痰热气喘”中，则以清半夏为君，黄连、石膏为臣药。两者用药的侧重点是不同的。痰热重，则加鱼腥草、冬瓜子、海蛤粉等，以辅助清化热痰；热重可加黄芩、知母；津伤则可加芦根、天花粉等以滋阴生津。若气逆较重，则可加陈皮、苏子、莱菔子等，以降气平喘。总之，方药的应用，应当紧随病机、应势而为；组方，则当精准而灵动。

这种“痰热气喘”的情况，相对于“寒痰气喘”要少见得多，但危害程度却要大很多。一般来说，“寒痰气喘”失治，往往会迁延而导致慢性“哮喘”；而“痰热气喘”如果失治，则可能会导致高热失控、损伤脏腑。

本节小结

在上面讨论的“热喘”中，在外感病人出现高热的时候，常常可以看到“气粗”、“气喘”的症状，这是因为肺气在受热之后，出现肺气“实而满”的情况。大家都知道“脏气”应当“‘满’而不能‘实’”；肺气一旦出现“满”而“实”的情况，则必然会出现“气逆、气喘”的情况。例如常见的所谓“肺炎发热”而出现的“气喘”，就是这种情况。

所谓的“肺热气逆”，就是指当出现肺热时，由于肺热而导致的“喘促、气逆”。在常见的风寒外感中，这种“肺热气逆”如果细分来，也常有两种情况，一种是“风寒化热干肺”、一是“高热气喘”，这些情况都很常见。

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