西医学认为：咳嗽是把进入气管的异物、气管黏膜分泌的分泌物排除的机体正常生理反应。其实这样的认识是有不足的。在中医理论中，很多气冲、气逆的咳嗽，就是没有这些所谓的“异物”、“分泌物”的。而这种咳嗽的情况，在感冒中也是非常常见的。

在感冒中，咳嗽的情况很常见。但是，导致咳嗽的原因却很多，很复杂。要想在治疗中取得好的效果，就需要对这些情况变化非常了解才行。还是那句老话，诊断要精。

在感冒初起的时候，“咳嗽”往往都是“干咳无痰”，然后随着病势的发展、病程的迁延，才渐渐变成“咳嗽有痰”。这两种情况的咳嗽，原因是不尽相同的。

在感冒初期出现的“干咳无痰”，是什么原因呢？在前面说过，肌肤腠理是肺气、卫气的通道；当风寒束于肌表时，这条通道就会被风寒外邪所阻滞，导致肺气、卫气的阻塞和壅滞，而肺气和卫气都是出于胸中，是从肺中所出的。所以，当腠理的通道被阻塞后，胸中的肺气、卫气不能得到及时的宣发，从而导致“胸闷、气逆”的情况。

同样，当肺中肺气、卫气出现壅滞的时候，同时也会导致肺气“肃降”功能的不足。由于“肃降”的不足，一方面可以进一步导致肺气的“壅滞”、另一方面也会导致肺气的“上逆”，从而出现胸满、气逆、咳嗽的症状。

此外，由于肺气“肃降”的不足，可继而导致胃气、大肠气的通降不足，导致胃气、大肠气的壅滞、上逆，再进而反过来影响到肺气的“肃降”，进一步加重肺中气满、气逆而咳嗽的症状。

针对这种情况所致的“咳嗽”，只要解决其根本原因，就可以不用止咳而其咳嗽自止。从上面的分析来看，其根本原因在哪儿——风寒束表、腠理闭塞。所以，只要使用一味药“麻黄”，散寒发表、打开腠理，使肺气、卫气得以恢复循行，则这种咳嗽自然就随之减轻、消除了。

在这里，需要重点挑出来再强调一点就是——当感冒出现上述症状的时候，还有一个需要次重点考虑的对象，就是肺气的“肃降”功能。也就是说，当胸满、气逆症状较重的时候，尤其是当肺气的肃降受阻严重的时候，可以使用杏仁来配合“肃降”肺气。如此一来，这种胸满、气逆导致的咳嗽，就有两个方向上的化解途径。

首先，原始病因是“风寒束表、腠理壅滞”，这是重点。可用“麻黄”散寒解表之力，来解决问题。其次，由上述原因进一步导致肺气“肃降不及”，这是次重点。可用“杏仁”降气止咳之力，来解决问题。

明白了这种由于“气机障碍”导致症状的原因，就能轻松随证、随症，调整用药、组方的主次。例如，当“腠理壅滞”偏重的时候，可以倚重“麻黄”之力；而当“胸中壅滞、肃降不及”较重的时候，就可以侧重“杏仁”之力。若更有胃气、大肠气上逆较重的时候，则可以再借助“厚朴”之力。这就是随症加减了。

谈到这里，再引申一下，初略地说说组方吧：

针对上述咳嗽的症状，常用的很多“成方”都可以轻松解决的，例如“麻黄汤”、“三拗汤”、“小青龙汤”等等，都可以。而上面说了，其实这种症状，最简单风寒束表的时候，即使略有“肺气肃降不足”，笔者也一样可以用“一味麻黄汤”轻松解决；

当此时还有肺气本虚、中气不足的情况，可以加一味“炙甘草”，益气补中，这就是“麻黄甘草汤”了。而当“肺气肃降不足”较重的时候，可以使用“麻黄”加“杏仁”，即可达到理气止咳之效。

所以，用药是为了“除病消症”的。用药的药味多少、药量多少，不在一成不变；加减出入，关键就在“够用”就好。

药力不能“过”。过了，就会伤人。药力不能“欠”。少了，就不足以除病了。所以，用药，在“精”，在“当”。该用的，一分不能少；不该用，一毫也不要多。要做到这一点，要有足够的理论做根基、要有精准的“四诊”为依仗。

至于需不需要严格使用“某某方”，需不需要像有些人反复强调的“经方以不加减为贵”的问题，这个就要看不同的人了。

认识经方、了解经方，可以套用经方，去治疗某些典型病症——这种人，不适合加减经方。真正理解了经方，可以运用经方加减，去治疗某一类疾病——这种人，他会随心所欲地加减经方。

就像俺女儿学琴，才能叮叮咚咚地把“笑傲江湖”弹出来，这时候只能跟她谈“精、准”的问题。此时想让她加减出入以表现自己的理解和情绪？显然不现实。所以，对于初学者，当以精准为要，不得随意加减。当熟能生巧之后，才该去考虑的“意境、境界”上的问题，可以通过加入一些指法上的变化、情绪上的处理，来达到对“意境”的追求。

所以，加减与否，一方面取决于对不对证；一方面取决于精不精当。

好了，扯远了，收回来再看看感冒时在“咳嗽无痰”之后，往往开始出现“咳嗽有痰”的情况。这是什么原因呢？开始没有痰、几天后开始有痰，这些痰是从哪里来的？下面我们说说“咳痰”。

这里我们只讨论感冒引起的咳嗽。在感冒引起的咳嗽中，最常见的就是“痰”。我们在感冒咳嗽中也经常感觉到咽喉或者是肺里有“痰”，也能咳出痰来。那么这些“痰”是从哪儿来的呢？中医认为，一般来说（以平素无咳痰之人来讨论），我们的感冒可以分为风寒、风热等基础类型。风寒感冒，就是我们因为冒触风寒所引起的。

一般来说，在“受寒”感冒之初常见一种咳嗽清痰的情况，这种痰偏于青白而清稀，咳出明显感觉到凉。这是因为我们肺中正常敷布的水液受冷以后变得粘稠，这个过程有些类似于“热猪油冷却”的样子——正常的体温下，肺里的水液能够正常敷布、运化，来达到濡养、润泽、清洁肺部等作用。但当受凉以后，水液变得粘稠起来，不能完成它的正常功能，反而成为肺系内的一种“异物”，所以机体需要把它们排出来。这就有了咳嗽、咳痰的反应。咳嗽清痰与流清涕的发生原因，是有相同或相近之处，可以参看前面的“清涕”部分来理解。

很多医生看到“有痰”，就想办法“化痰”，拼命的用这样那样的“止咳化痰药”。可是化来化去，也没有把痰化清，结果还是咳嗽有痰。

这样的医生大多是一知半解的，见到有痰就想到化痰药，从来不问这些“痰”是什么原因来的。前面说了，怎么来的？这是正常的体液受寒而凝结的。简单得很，只要把寒散掉，肺不再寒凉了，恢复正常的温度，肺里的水液自然也就不再凝结成“痰”了。不治痰而痰自治。没有“痰”了，咳嗽自然也就恢复了。知其然，更要知其所以然。

所以在用药上，除了上面我们讨论“咳嗽”时常用的“麻黄”、“杏仁”来解决基础病因之外，可以适当加入“生姜”来加强温肺散寒之力。如果肺寒较重，可以考虑加入“附子”。这个是通过“温肺散寒”来达到“化痰”以及“痰”不再生的目的。这个阶段一般都在感冒初期，此时的“痰”，比较清稀。

当病势进一步发展，随后会出现“寒痰较重”的阶段。这个阶段的痰，相对来说就会比较粘稠一些，也更不容易咳出来。此时用药，除了前面的通过“温肺散寒”来“化痰”、以及“使痰不生”之外，可以加入“姜半夏”来帮助“化痰”。

一般来说，病势发展到这种状态，属于“病进”的表现。所谓的“病进”，就是说在这个阶段里，表现出来的病邪强过了正气的抵抗能力，就是所谓的“邪实正弱”。结合病人的身体情况、以及四诊的参考，可以适当加入“生白术”来“健脾化痰”，以达到“培土生金”的作用。也就是，在“邪实而正不弱”的时候，我们只要考虑“攻邪”就可以了。但当身体出现明显的“正弱”时，就要及时在攻邪的同时，加以“补正”。但是，怎么补？补多少？这个就需要通过四诊来分析、获取。

很多人在这时还喜欢加入“陈皮”、“茯苓”之类的东西。可以吗？有些医生喜欢说，你看你看，我这个XX药加上XX药，就是XX方了。言下之意，就是说，你看我的方子配合得多完美！

其实，大可不必。

该不该用这味药，不是为了“凑成某个方子”。而是在于——少了这味药，能不能达到你预计的效果。

如果没有这味药，一样可以达到预计的治疗效果、同时也不会对身体造成其他不当的影响。那么，这个药就不必用了。

再回到上面的讨论，如果按照计算，加入一味“生白术”就能满足要求，就没必要在考虑加入其他。如果感觉中焦理气不足，就可以适当加入“陈皮”；发现中焦虚寒比较明显，也可以考虑加入“制附子”、“干姜”等；若需要侧重考虑“健脾除湿”，则可以适当加入“白茯苓”；如此等等，也都是仲景所谓的“随证治之”。

治病，不可以仅仅盯着病邪，更要紧紧地盯着自己！兵法所谓“知己知彼”才能百战百胜。盯住病邪，只是“知彼”；这个仗能不能打的赢，这就还要“知己”了。及时发现病邪的变化、发现自己身体的不足，临战、临症，才能够得心应手。

总之，在咳嗽清痰的时候，要注意散寒。这个散寒包括两个方面：一方面是指“外寒”的入侵；另一方面是脏生“内寒”。这两种“寒”，是都会生“清痰”的。而且，往往在感冒的中后期，这两种情况是相伴发生的。道理很简单，“外寒”的情况我们就不讨论了；在身体抗邪中损耗的阳、气、津等；以及用药中误用寒凉伤正、伤阳；还有饮食、消化、吸收的弱化，导致阳、气的补充不足等等，都会导致脏腑中真阳的不足——这些都是生“内寒”的基础。所以，在这些阶段的用药中，需要看到这些东西、考虑这些东西。

其实，上面讨论的“内寒”，是“虚寒”的一种表现。而在“风寒感冒”的中后期（尤其是发汗解表之后），往往还会出现一种“表虚”的表现，这是由于发汗解表导致的“卫气虚”，也会导致咳嗽的出现。其实，这个情况还是由于“肺气不足”或“肺气虚寒”所致。这种情况用药，方向就比较多了，可以使用“桂枝汤”来直接解决“卫气虚”的问题；也可以使用“补中益气丸”升提中焦之气给上焦，来补充“肺气”，从而达到补充“肺气不足”或“肺气虚寒”的问题。顺便说一下，如果“肺气虚寒”较重时，这种情况多出现在外感症状完全消除之后、咳嗽清痰却迁延数日的病人身上，针对这种情况，笔者喜欢使用简单的“附子理中丸”来解决，基本4小时左右即可止咳。

当然原因也很简单，因为在五脏中，肝气和脾气都会上升到肺中交换，所以稍微温一下“脾气”，配合“补中益气丸”，上升给肺，就可以轻松解决“肺气虚寒”的问题。这也是《内经》所谓“虚则补其母”的运用，是巧妙地利用五脏之间的关系；当然也可以直接是用“补肺汤”之类加减，对本脏调补。

未完待续。

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