肖相如按：今天继续学习葛根汤、桂枝汤、小青龙汤和小青龙汤加石膏汤。

《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

辨证要点：

1、有恶寒，发热，无汗，脉浮紧等太阳伤寒表实证；

2、项背拘急，疼痛，为葛根汤证的特异性表现；

3、常见下利，多为水样便，伴或不伴呕吐，西医所谓肠胃型感冒，多为葛根汤证；

4、无表证而项背强痛者，葛根汤也有应用机会；

5、葛根汤证有津伤的病机存在。表证兼见口燥渴，或舌红有裂纹，或舌苔白而少津者，常为葛根汤证。

病例五

张某某，女，45岁。初诊：年6月10日。

患者昨日随工作队下乡，晚上回家后即腹泻不止。

就诊时见：发热，体温38.6℃，恶寒，全身肌肉疼痛，无汗，下利日数十行，为水样便，伴干呕，舌淡苔白滑，脉浮紧。

太阳与阳明合病。

予葛根加半夏汤：葛根30克麻黄10克桂枝10克白芍10克炙甘草6克半夏10克车前子15克生姜15克大枣4枚

3剂

服一剂热退，三剂呕止泻停。

讨论：

发热、恶寒，无汗，脉浮紧为伤寒表实证，下利为表邪内迫阳明，大肠传导失职，呕为胃气上逆。

此为太阳与阳明合病，用葛根加半夏汤，外散表寒，兼升津止利，降逆止呕；加车前子利湿止泻。

病例六

宋某，女，2岁。初诊：年1月29日。

发热一天，体温39.3℃，伴呕吐，食欲不振，无汗，舌淡苔白腻，脉浮。

太阳与阳明合病。

葛根加半夏汤加味：葛根10克麻黄5克桂枝5克白芍5克炙甘草3克半夏5克焦楂6克炒莱菔子6克神曲6克生姜2片大枣2枚

3剂。

二诊：年2月1日，体温37.2℃，精神转好，已不呕，口臭，舌略红苔腻。

保和丸：焦楂6克神曲6克陈皮5克半夏5克茯苓5克连翘5克炒莱菔子6克

三剂，愈。

讨论：

发热，无汗，脉浮为寒邪在表，呕为邪气内迫阳明，胃气上逆，食欲不振，苔白腻为食积内停，故用葛根汤解表，加半夏降逆止呕，焦楂、炒莱菔子、神曲消食。

二诊汗出热退，口臭，舌略红苔腻，为食积化热，表解里未和，用保和丸化积清热而愈。

病例七

李某，男，21岁。初诊：年2月15日。

发热一天，体温38.6℃，伴恶寒，身痛，无汗，口渴，咽干，咽痛，舌略红，苔白，脉浮紧。

葛根汤加味：葛根30克麻黄10克桂枝10克白芍10克炙甘草6克花粉15克连翘15克板兰根30克生姜15克大枣4枚

二剂。

二诊：年2月16日。

上方服一剂，汗出热退，口干咽痛均愈。因鼻炎就诊，止后服，用他药治鼻炎。

讨论：

此案外证似大青龙，但咽干口燥，有津伤的病机存在，故不选大青龙，避其辛燥，而选葛根汤加花粉，散寒解表，生津止渴；咽痛，加连翘、板兰根，清热解毒利咽。

此为葛根汤又一活用法。

葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄组成，表实而无项背强痛及下利也可使用。为一温和的发散剂，常用于较麻黄汤证轻，较桂枝汤证重的表证，荨麻疹、过敏性鼻炎初起，颈腰椎间盘膨出等病，均有应用机会。

太阳伤寒，兼见项背痛，或下利，为葛根汤的经典适应症。

太阳伤寒，而见津伤内燥者，用葛根汤常能取得良好效果。

若病毒感染引起的发热、呕吐、腹痛、腹泻，用本方加减治疗有良效。

《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

辨证要点：

1、常见于体质虚弱，尤其是脾胃虚弱，平日易出汗的人；

2、发热不重，恶寒也较麻黄汤证轻；

3、汗出为桂枝汤证的特征性表现；

4、舌淡苔薄白，脉浮缓。

病例八

张某，女，45岁。初诊：年6月25日。

昨日下乡，烈日下劳作后，即汗出不止。昨晚回家后，开始发热。

就诊时见：发热，体温37.8℃，汗出湿衣，恶寒，咳嗽，咽痒，咯少量白痰，全身无力，精神差，舌淡苔白，脉浮缓。

虽在夏日，但患者表现为典型的太阳中风证。

桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳。

桂枝10克白芍10克炙甘草6克杏仁10克川朴15克桔梗10克生姜15克大枣4枚

3剂

服一剂热退，汗出减少，三剂诸证皆愈。

病例九

刘某，男，61岁。初诊：年1月15日。

2型糖尿病史二十余年，身体赢瘦。半月前感冒，自服药治疗，至今不愈。

就诊时见：自汗，怕冷，全身肌肉疼痛，体温正常，乏力，精神差，舌淡苔白，脉沉弱。

予桂枝新加汤：桂枝10克白芍15克人参10克炙甘草6克生姜15克大枣4枚

三剂，愈。

讨论：

病例八为一中年女姓，发病在夏日。由烈日下劳作而发，但表现为发热，恶寒，汗出不断，脉浮缓。

审证求因，仍认为是一个典型的太阳中风证，咳嗽，少量白痰，为邪在肌表，肺气不宣，选桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳而愈。

病例九为一老年男性，长期患病，身体羸瘦。感冒后迁延不愈，除了见到恶寒、自汗、脉弱等太阳中风的症状外，突出的表现是全身肌肉疼痛，神倦乏力，脉沉而弱。

《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

故用桂枝新加汤，解肌祛风，调和营卫，益气养血。太阳中风，不论已汗、未汗，身体疼痛表现突出者，常为本方适应症。

在跟随肖老师学《伤寒论》之前，我很少用桂枝汤，错误地认为桂枝汤药简力薄，达不到汗出热退的效果，而更愿意选用参苏饮、人参败毒散等后世时方。

病例八是我第一次用桂枝汤治外感病。该病例效如桴鼓，改变了我的看法。

后来，又对该方进行了认真的学习、思考，逐渐理解了调和营卫的本质是补脾胃，应用也就多了起来。

现在应用较多的小建中汤、桂枝加芍药汤、柴胡桂枝汤等方，均与对该方的认识和理解有关。

桂枝汤证常在夏季出现，且多见于一些平时缺少锻炼、身体较弱的女性。可能与夏季炎热，汗多肌疏，又多贪凉饮冷等有关。

《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证治第七》14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。

辨证要点：

1、外见太阳伤寒表实之证：恶寒、发热、无汗，脉浮紧等；

2、内有寒饮：咳嗽、气喘、痰多稀白；

3、小青龙汤有良好的温肺化饮之功，无表证而见咳喘，痰多而清稀等寒饮内停的证候，也可使用；

4、饮郁有热，而见烦躁或口干，咽燥，甚则咽痛、舌红等内热之候，当用小青龙加石膏汤。

病例十

王某某，男，3岁。初诊：年12月14日。

咳嗽一天。

就诊时见：咳嗽，气喘，流清涕，喉中痰鸣，无汗，舌淡苔白，脉浮。外受寒邪，内有痰饮。

用小青龙汤解表化饮：桂枝6克白芍6克麻黄6克干姜5克细辛2克半夏5克五味子5克炙甘草5克杏仁6克苏子6克炒莱菔子5克

三剂。

二诊：年12月17日。

咳喘均止，喉中有痰，不易咯出，二陈汤合三子养亲汤，3剂，愈。

病例十一

宋某，男，6岁。初诊：年1月2日。

发热，体温39℃，怕冷，咳嗽，唾白色痰，咽痛，舌淡薄白，脉浮。

外寒内饮，挟郁热。

小青龙加石膏汤加味：桂枝6克白芍6克麻黄6克干姜5克细辛2克半夏5克五味子3克炙甘草5克生石膏15克板蓝根10克

服三剂，愈。

病例十二

李某某，女，54岁。初诊：年6月9日。

过敏性鼻炎病史半年。近一周来咳嗽、气喘，痰白清稀，鼻痒，流涕，口干苦，舌淡苔白滑，脉沉细。

饮邪郁肺。

小青龙汤加味：桂枝10克白芍10克麻黄10克干姜10克细辛6克半夏10克五味子10克炙甘草6克杏仁10克苏子15克黄芩10克

五剂。

二诊：年6月14日。

咳嗽、气喘愈。鼻痒，时流清涕，便溏，平时易感冒，常有胃酸，舌淡苔白，脉沉细。

予参芪地黄汤合玉屏风散加味：西洋参10克黄芪30克生地30克山药15克山萸肉15克云苓10克泽泻10克丹皮10克白术10克防风5克桔梗10克薄荷10克蝉衣10克黄连6克半夏10克吴茱萸2克

5剂

后以上方加减服用十剂，年6月28日，患者四诊时，过敏性鼻炎也愈。

讨论：

小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮，为治疗外寒内饮而见恶寒、发热、无汗、咳喘、痰白清稀之证的常用方。

例十为典型的小青龙汤证，流清涕，脉浮为寒邪在表，咳喘为水饮内停，肺失宣降，用小青龙汤加杏仁、苏子，解表散寒，温肺化饮，降气止咳而愈。

例十一除了典型的外寒内饮证外，有咽痛，为挟有郁热，故加石膏清热，板蓝根解毒利咽止痛。

例十二并无明显外感，仅见肺寒饮停，咳喘痰稀，用小青龙汤温肺化饮，因有口干苦，故加黄芩清热。后以参芪地黄汤合玉屏风散加味，补肾固表通窍，治疗过敏性鼻炎，也获痊愈。

小青龙汤证与大青龙汤证均属表里同病，但大青龙汤证是表寒里热，表寒重而里热轻，以无汗、烦躁为主症；小青龙汤是表寒里饮，无表寒也可使用，以无汗、咳喘为主症。

大青龙汤证与小青龙汤加石膏汤证均为表寒里热，但大青龙汤以发表为主，兼清郁热，重在解表；

小青龙加石膏汤表里同治，兼清郁热，重在温肺化饮，无表证也可使用，临证时宜区别使用。

未完待续......

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